Imprimer et signer l’Annexe 1

Veuillez imprimer le formulaire et le soumettre, dûment rempli et signé, au Centre des opérations de la cale sèche d’Esquimalt par courriel, par télécopieur ou en personne. De plus, les frais de réservation doivent être payés au moment de confirmer la réservation d’espace dans la cale sèche.

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Demande d’utilisation de la cale sèche d’Esquimalt, Services publics et Approvisionnement Canada, Victoria (Colombie-Britannique)

Je soussigné (Nous soussignés) présente (présentons) une demande d’utilisation des installations de la cale sèche d’Esquimalt (CSE) comme indiqué ci-dessous :

Dates d'amarrage:

Du:  
Au:      
Nom du navire :
Raison de l'amarrage:
Nom du propriétaire :
Dates en cale sèche:
Du:  
Au:      
Port d’immatriculation :
Raison de la mise en cale sèche:
Adresse du propriétaire :
Dates d'amarrage supplémentaire:

Du:  
Au:      
Raison de l'amarrage supplémentaire:
Nom du maître d’équipage :
Adresse du maître d’équipage :
Nom de l’agent :
Adresse de l’agent :
Nom du contremaître de cale sèche :
Jauge brute au registre :
Longueur totale :
Longueur entre perpendiculaires :
Tirant d’eau à la proue :
Tirant d’eau à l’avant :
Largeur maximale :
Type(s) de carburant utilisé :
(diesel, soute, GNL, gaz, etc.)
Propulsion :
Relevé des varangues au milieu du navire :
Quille : avec barre/plate :
(Si avec barre, indiquer la profondeur)
Type de navire :
(à hélices, à voiles, non autopropulsé, etc.)
Y a t-il des matières explosives à bord?   Si la réponse est « oui », fournissez des précisions :
Ce navire transporte-t-il ou a-t-il transporté des matières inflammables ou des cargaisons dangereuses?   Si la réponse est « oui », décrivez-les ci-dessous et joignez une copie du certificat de dégazage obtenu d’un chimiste marin :
Y a-t-il de l’huile qui s’échappe du navire?   Si la réponse est « oui », quelle est l’ampleur du déversement?
Particularités du navire quant à la longueur du relevé de la quille à l’avant et à l’arrière; la courbure de la quille (s’il en est) et la forme sous l’eau : (Indiquer si « habituel » ou donner les détails si « inhabituel »)
Avez-vous besoin d’une longueur supplémentaire sur le quai de débarquement nord pour autre chose que le navire décrit ci-dessus?

Si la réponse est « oui », fournir des détails ci-dessous :
Réservé à l’usage interne
  
     Date : écrivez la date ici
  
  
  

Autorisé par : écrivez le nom ici
Numéro de certificat international de sûreté du navire :
Numéro de l’Organisation maritime internationale :

S’il y a une cargaison, un équipement, etc. du navire décrit ci-dessus, qui nécessite un entreposage dans les installations de la cale sèche d’Esquimalt, il faut remplir une demande de permis d’utilisation des terres de la cale sèche d’Esquimalt (DPTCSE) et la soumettre au Centre des opérations de la cale sèche d’Esquimalt, conformément guide des directives des utilisateurs du processus de DPTCSE. Aucun démontage d’équipements et/ ou de marchandises, etc. ne doit avoir lieu tant que la DPTCSE n’a pas été approuvée par écrit et retournée par le Centre des opérations de la cale sèche d’Esquimalt.


Remarque : Les navires qui visitent cette installation pendant plus de huit heures doivent veiller à ce que la documentation suivante (électronique ou imprimée) soit fournie au Centre des opérations de la CSE.

  1. Examen après mise en cale sèche
  2. Plans de lutte contre les incendies de navire
  3. Dessins de navire
  4. Liste de l’équipage du navire

Je soussigné(e), ou nous soussignés, accepte de respecter le Règlement de 1989 sur la cale sèche d’Esquimalt, ainsi que tous les autres lois et règlements applicables, y compris, mais sans s’y limiter, les dispositions applicables en vertu du Règlement sur les mesures de sécurité au travail et du Règlement sur l’outillage de chargement adoptés en vertu de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, les exigences des Occupational Health and Safety Regulations adoptés en vertu de la Workers’ Compensation Act de la Colombie-Britannique, de la Loi sur les pêches et de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement.


(1)écrivez le signature de l’agent Date: écrivez la date ici  20  écrivez l'année ici
                                   Signature de l’agent


(2)écrivez le signature du témoin Date: écrivez la date ici  20  écrivez l'année ici
                                   Signature du témoin


Instructions spéciales de facturation

Nom de l’entreprise :
Numéro de taxe sur les produits et services (TPS) :
Adresse postale :
Nom de la personne-ressource :
Numéro de téléphone :
Adresse courriel :

Clause d’indemnisation

Je soussigné(e) (nous soussignés) accepte (acceptons) par la présente d’indemniser le Canada pour le navire décrit ci-dessous, situé à                  l’intérieur des installations de la cale sèche d’Esquimalt et de Munroe Head, aux fins et à l’heure indiquées, pour la période de écrivez la date ici 20 écrivez l'année ici .

Nom du navire :
Nom du propriétaire du navire :

L’agent assume et accepte la responsabilité de tenir indemne, d’indemniser, de protéger et de défendre Sa Majesté la Reine du chef du Canada (« Sa Majesté »), ses agents et employés, contre toute responsabilité pour les blessures et les dommages causés à Sa Majesté, au navire, à l’équipage, aux employés, aux agents, aux sous-traitants, aux invités, aux tiers ou autrement en cas ou découlant de l’utilisation des installations de la cale sèche d’Esquimalt et de Munroe Head par le navire, sauf en cas d’acte ou de négligence de Sa Majesté ou de ses agents, d’un proposé de la Corporation du Canton d’Esquimalt et de tous les partenaires d’aide mutuelle. Les dommages sont réputés inclure la responsabilité qui est attribuable à une dégradation environnementale, ou les dépenses de nettoyage, y compris la lutte contre les incendies.

Si l’agent et le propriétaire du navire ne sont pas les mêmes, le signataire autorisé vérifie que la clause suivante a également été incluse dans le contrat entre l’agent et le propriétaire du navire :

Le propriétaire du navire assume et accepte la responsabilité de tenir indemne, d’indemniser, de protéger et de défendre Sa Majesté la Reine du chef du Canada (« Sa Majesté »), ses agents et employés, contre toute responsabilité pour les blessures et les dommages causés à Sa Majesté, au navire, à l’équipage, aux employés, aux agents, aux sous-traitants, aux invités, aux tiers, sur une base contractuelle, délictuelle, légale ou équitable, y compris, sans s’y limiter, les fournisseurs de services de sécurité publique, les responsables de la protection contre les incendies, la police et les secouristes, découlant de l’utilisation des installations de la cale sèche d’Esquimalt et de Munroe Head par le navire, et résultant d’un ou de plusieurs actes de négligence commis par le propriétaire du navire, ses agents et ses employés. Les dommages sont réputés inclure, sans s’y limiter, les dommages résultants de la responsabilité de la dégradation de l’environnement ou des dépenses de nettoyage, y compris la lutte contre les incendies.

Signature autorisée de l’agent
Nom de l’entreprise
Signature du témoin
Date

Révisé le 18 janvier 2017
DORS / 95 - 462, art. 8.


Date de modification:
2021-05-28